聽力損傷的法醫臨床學鑒定探討

常州市德安醫院司法鑒定所  李春曉
   
在法醫學活體損傷鑒定中，外傷造成的聽力障礙在法醫臨床鑒定實踐中較為常見，且是公認的法醫臨床學鑒定的難點問題之—，也是許多司法鑒定人感到頗為棘手的一類鑒定事項。由于部分被鑒定人受經濟或其它利益的驅使，常有夸大耳聾的程度甚至偽聾，鑒定結論是否客觀正確直接關系著雙方的切身利益，因此準確判斷聽力損傷的程度與外傷的因果關系，具有重要的現實意義。
    1聽力障礙常用的主、客觀檢查
    1．1純音氣導測聽
    純音氣導測聽是了解聽敏度的基本方法，國家以及省級鑒定標準中均以純音測聽的氣導聽力損失作為傷情鑒定的根據。因此，客觀測聽技術雖已廣泛用于法醫臨床鑒定，但純音測聽仍然不可替代，是直接對聽力損失進行定量診斷的唯一手段。根據傷者在測試中的行為反應和兩次測試結果是否存在明顯差異，初步判斷出是否夸大聾或偽聾，通過反復檢查和心理暗示，便可獲得真實的純音聽闌。純音聽閡可以反映受試者不同頻率的聽敏度，然而終究是一種主觀測聽法，其結果受被檢者主觀意識的影響和檢測者技術水平的制約，此時單純依靠主觀純音測聽常不能獲得真實聽閡。臨床上對于無法主觀配合測聽的患者往往法進行r大量的研究工作以便評價純音聽閡的真實性或找出主觀上不愿配合受試者的真實聽閡。
    1．2聲導抗測聽
    聲導抗測聽是一種利用生理物理方法檢查測試中耳傳音系統和腦干聽覺通路功能的客觀測聽方法，包括靜態聲導抗、鼓室(聲導抗)測試、聲反射測試、咽鼓管功能等，在臨床上主要用來診斷各種傳音性、感音性聾及腦干病患，具有定位診斷的價值。聲導抗是一種客觀測聽法，通過分析鼓室功能曲線可以r解到中耳、咽鼓管有無器質性病變。測試蹬骨肌反射閡可鑒別出部分偽聾及夸大聾，如蹬骨肌反射闌低于聽閡時，所測到的聽閡即為夸大的聽闌。聲導抗測試中的聲反射閡對聽闌的判定有一定的作用，聲反射閡在正常聽力和極重度聽力損失兩種情況下與純音聽閩的符合率很高這對偽聾的鑒別有很大意義。但在測試耳有中耳病變時，聲反射消失則對聽闌無參考價值。
    1．3聽性腦干誘發電位
    聽性腦干誘發電位(ABR)目前主要被廣泛應用于客觀檢查聽神經和腦干功能障礙，尤其在偽聾鑒別診斷中起著重要的作用。它是用短聲刺激感覺器官或傳入神經引起中樞神經系統的電位活動，短聲的ABR反應闌和2000—4000Hz的純音聽闌最接近。V波是腦干誘發電位測聽中的主要檢測波，最大且最穩定。目前大多研究認為ABR—V波反應闌值與純音聽闌相差10—15dB，否則表明傷者的純音聽闌存在不客觀的成分在內。由于聽力損失鑒定標準采用的是純音500、1000、2000Hz三個頻率的平均值，而當前ADR測試使用短聲刺激，其聲能主要分布在2000-4000Hz，因此V波反應闌只能反映該頻段的聽力情況，對于中低頻的聽力狀況不能準確反應，從而影響法醫學聽力損傷鑒定結論的準確性。
    1．4 40Hz聽覺相關電位
    40HZ聽覺相關電位((40HzAERP))是指給予40次／s的聲刺激誘發的由4個間隔25ms的準正弦波成分構成的一組電位(當掃描時間為lOOms時)，主要用于對聽閉闌值的客觀評定，具有頻率選擇性，其反應闌值非常接近實際純音閡水平，尤其是對2000比以下頻率的闌值確定更有價值，且具有頻率特征，可以比較準確地反映言語頻率的聽闌(相差不超過15dB)，尤其是對1000比以下頻率的閡值確定更有價值，在一定程度上彌補了ABR無法反映的低頻聽力狀況的不足。
    2  外傷與聽力障礙的因果關系
    2．1外傷與聽力障礙因果關系鑒定的注意事項
    聽力障礙與損傷之間是否存在因果關系是法醫學鑒定的重點，也是容易發生爭執的焦點所在。因此，在鑒定時應特別注意：（1）要尋找到導致聽力障礙的器質性病變部位，并且運用各種手段證明是損傷所致，如外傷性鼓膜穿孔、聽骨鏈脫位、顱底骨折、迷路震蕩等；(2)損傷的部位應與其癥狀和體征相吻合符合其損傷后的臨床表現特點；(3)聽力障礙程度與損傷程度相一致，而且主客觀聽力檢測相互支持；(4)從受傷到好轉或治愈，應符合外傷性臨床轉歸過程的特點；(5)要排除可能導致聽力下降的其他因素，如年齡、藥物、先天性疾病或后天性疾病等。
    2．2聽力障礙發生之初常被忽視
    絕大多數聽力損傷系傷及頭部的故意傷害案件。一方面，傷者特別是單側聽力損傷者常因傷后自身其它不適癥狀(如疼痛等)而不能察覺聽力障礙。另一方面，治療之初，醫生往往主要注意明顯的損傷，如創口、骨折、顱內出血、腦挫傷等。即使病人有聽力不適的反應，有時也會被認為是頭部損傷后的正?，F象而不能引起足夠的重視。從而忽略了可能實際存在的聽力損傷。這種忽視導致了兩個直接后果：一是在初始病歷資料中通常缺乏聽力情況記載，給判斷聽力下降的原因是損傷還是疾病帶來了不必要的麻煩；二是喪失了最佳檢查時機，導致日后檢查所反應出的聽力變化規律和特征不夠全面完整。
    2．3客觀檢查的結果的校準
    聽力的檢查實際上主要依賴于醫院?！矫?，由于各家醫院使用的儀器設備不一，檢查人員的經驗豐富程度不同，規范操作水平上的差異，導致不同醫院對同—人進行檢查的結果出現差異，甚至同一醫院的不同檢查人員使用同一儀器對同一人進行檢查，結果也有差別；同時各家醫院對檢查結果的報告方式也不盡—致；另一方面，一些客觀檢查方法如ABR、40比AERF等的檢查結果本身與實際的行為聽閡有差別，需要進行校正。如ABR閡值特別是V波閡值，并不等于實際行為聽闌，與主觀電測聽聽闌值相差大約5—20dB。對ABR閡值的校正，有的學者認為應減去15dB，有的學者則認為應減支10dB。這種校正值的微小差別在臨床上并無多大意義，但在聽力損傷鑒定中卻足以導致完全不同的鑒定結論。這就要求對一些客觀檢查結果建立完整的校正參數系統，而實
際上校正參數系統目前尚未完全建立。
    2．4鑒定時機的選擇
    鑒定時機選擇常常是造成鑒定結果不同的重要原因。就聽力損傷而言，固然有其本身的規律。但聽力損傷鑒定同其它鑒定一樣只能圍繞案件的實際處理進程來進行。不同損傷鑒定時機不可能相同，因而，所擁有的鑒定資料也就必然不同，鑒定的結果差異就在所難免了。另外，由于耳損傷引起的聽力障礙常呈現波動性特點，在確定聽力喪失程度時不能操之過急，應從聽力是否已穩定，外傷是否已達臨床治愈等方面來把握，需經觀察治療一段時間后才能作最終的聽力評估。
綜合上述，聽力損傷的法醫臨床鑒定工作中仍可能遇到一些難以解決的問題。如聽力損傷與受傷的關系有時難以確定，聽力損傷是否完全由損傷所致，或受傷使原有的聽損傷加重。對此類問題要仔細研究，要盡量全面的考慮問題，結合被鑒定人的年齡和職業，結合案情和傷情，嚴格把握鑒定時限(一般要六個月以上)，用主觀檢查與客觀檢查相聯系的方法，必要時可以聘請相關科室專家會診?？傊?，聽力損傷的法醫臨床鑒定要全面、客觀、準確。才能增強鑒定意見的科學性、客觀性和公信力。