視神經黃斑乳頭束損傷一例

 
    視神經損傷在法醫學鑒定實踐中并不少見，但僅損傷視神經黃斑乳頭束的案例未見相關報道，現介紹如下。
案例簡介
   佟某，男，40歲，2003年6月20日晚22時許，被他人用石塊擊傷左眼及左眉弓部，左眼鏡片碎裂。傷后2h到某醫院就診，查視力：視力：R 0.01，L 0.4。檢查見左眉部皮膚裂傷，深達骨壁，傷口不整長約2cm，下瞼外眥部皮膚裂傷長約0.5cm；結膜充血（＋），角膜上皮劃傷不平，外側角鞏膜緣處有異物嵌頓傷口、呈梨形，前房有少量血，KP（＋），閃光（＋），瞳孔3.5mm、尚圓，對光反射略遲鈍，略大，晶體（－）。眼底：左視盤附近小片出血，黃斑區水腫，周邊網膜可。初步診斷：左眉部、瞼皮膚裂傷；左角膜劃傷，角膜異物，眼球鈍挫傷，前房積血。2003年7月16日雙眼中心30°視野檢查：左眼中心15度暗區擴大；7月16日：OCT正常。初步診斷：視神經挫傷。佟某于2003年9月29日來我所鑒定，眼科檢查：主觀視力：右眼（矯正） 1.2，Jr1（近視力1.0）；左眼 0.04（矯正，小孔均不提高），Jr7（近視力0.1）。雙眼位正，眼球各方向運動充分。雙眼結膜無充血，角膜清，前房中深，KP（－），Tyn（－）。雙眼瞳孔等大等圓，對光反應可，左眼瞳孔顳側可見撕裂痕；雙眼晶體皮質輕度混濁。眼底：右眼小瞳下見視神經乳頭色正界清，黃斑部中心凹光反射（＋）；左眼小瞳下見視神經乳頭顳側色淡、邊界清，黃斑區色稍暗，中心凹光反射（＋）。電生理檢查：閃光VEP示雙眼1.9/s～10.9/s均可誘出NPN波；雙眼P1波潛伏期正常，右眼波幅正常，左眼波幅較右側明顯降低。圖形翻轉誘發電位示右眼空間頻率閾值（視角為15′，64×64格），P100波潛伏期及波幅基本正常；左眼2×2格～16×16格均未誘出明確P100波。視野檢查（雙眼中心30度范圍視野）：右眼視野正常；左眼中心15度范圍視野缺損，周邊視野正常?！驹斠?圖1、2、3】
圖1 2003年9月29日，閃光VEP檢查結果  圖2 2003年9月29日 雙眼視野檢  圖3    2003年9月29日 圖形翻轉VEP檢查
討論
  外傷性視神經病變是外力對視神經的沖擊性損傷，視功能改變主要表現為視力障礙或（和）視野缺損，視神經完全損傷時，視野缺損可表現為完全缺損，視力缺失，視神經不全損傷時視力不同程度降低，視野缺損往往不規則，中心及周邊視野均可改變，其中向心性縮小最常見，視野下半較上半明顯，有的為中心暗點、旁中心暗點、扇形缺損及水平半盲，也常為下半視野受累[1]。王旭等統計64例視神經損傷的傷者表明視力和視野呈平行性地降低，且視野缺損更能表現視神經損傷的特征[2]。但由于視力和視野檢查較為主觀，不能僅僅依據視力和視野障礙診斷視神經損傷，必須輔助客觀檢查為診斷依據，如：（1）傷眼相對傳入性瞳孔阻滯RAPD，即傷眼直接對光反射遲鈍甚至消失，間接對光反應靈敏。（2）晚期（傷后1月至3月以上，最早1周）眼底視神經萎縮即可確診。（3）雙眼LED-VEP比較，傷眼P100波潛伏期或波幅明顯異常。（4）CT檢查顯示視神經管、篩竇等處骨折。
  視神經損傷多見于顱內段和管內段，顱內段損傷主要是由于視神經顱內段位于活動的腦部和粗糙的前顱凹底之間，易受牽拉致挫裂傷；管內段損傷主要由于管內段視神經上方幾乎不存在蛛網膜下腔，視神經和硬膜直接固定于骨膜，受到損傷時，視神經除易受牽拉傷和供血血管破裂所致的缺血性損害外，還易受變形骨管、骨碎片以及管內或神經鞘內出血的壓迫[1]。從解剖結構及視神經損傷機制分析，視神經黃斑乳頭束神經纖維從黃斑處發出至視盤后，先位于視神經顳側，然后逐漸移向中央，在視交叉處分出一部分交叉至對側視束，走行于視束中央，然后逐漸移至背外側。尤其視神經管內段損傷時，視神經受到牽拉和供血血管破裂致缺血性損害，或者受變形骨管、骨碎片以及管內或神經鞘內出血的壓迫，均可累及視神經黃斑乳頭束。
  視神經黃斑乳頭束損傷早期僅表現為視力下降，中心視野缺損，但眼底檢查及OCT檢查黃斑無異常改變，而且視神經損傷早期檢查眼底視神經無明顯萎縮征象，瞳孔對光反射也僅表現為對光反射遲鈍，無視神經損傷特征性改變，尤其在未作閃光VEP檢查情況下易被認為是偽裝。因此建議視神經損傷應盡早行閃光VEP檢查和視野檢查，尤其是眼底無明顯視神經萎縮改變情況下，其表現為閃光VEP單眼1.9/~10.9/s  P波潛伏期延長，波幅降低，甚至僅表現為切跡波或無波形誘出，而另一眼（健眼）基本正常[3]。如果閃光VEP雙眼對照，傷眼完全正常，一般不支持視神經損傷的診斷[2]。對于視神經黃斑乳頭束損傷的案例，除具有視神經損傷的一般特征改變以外，其視野改變也具有定位意義，表現為中心視野缺損，周邊視野正常。
  本例傷者傷后檢查視力立即下降，傷后3個月檢查右眼視力1.0，左眼遠視力0.04，近視力0.1，較另眼視力明顯下降，兩次視野檢查提示中心視野缺損，OCT檢查提示黃斑無異常改變；眼底查左眼視神經顳側較對眼色淡（和視神經黃斑乳頭束走行符合）；閃光VEP檢查提示視神經傳導功能明顯下降，與對側有顯著差異，圖形VEP未誘出明確NPN波，據此左眼視神經損傷診斷明確，而且根據視野特征性改變提示視神經黃斑乳頭束損傷。最終我們根據佟某視功能檢查結果將其損傷程度定為輕傷（上限）。值得注意的是本例視神經損傷具備視神經損傷的特征改變，但其晚期檢查左眼瞳孔相對性傳導阻滯并不存在，瞳孔對光反射亦無明顯異常改變，而且圖形VEP檢查時要排除傷者主觀不配合的可能性，我們的經驗是對于可能不配合的傷者一人專門監督其注視情況，另外一人操作，可以很大程度上防止傷者主觀不配合。且本例在配合其他眼科檢查的情況下，閃光VEP檢查有定性意義，視野檢查有定位意義。因此在法醫學鑒定實踐中，對疑有視神經損傷的案例應盡早行閃光VEP檢查和視野檢查進行確診，以便于客觀評定傷者的損傷程度。
 
 
參考文獻：
[1]宰春和主編.神經眼科學[M].北京：人民衛生出版社，1987：194
[2]王旭.視神經損傷的電視野檢查及其與LED-VEP相關性.中國法醫學雜志[J]，2002，17（6）：323～325
[3]王旭，宋維賢.高位視路損傷與管內段間接視神經損傷的比較.中國法醫學雜志[J]，2002，17（2）：89～92