額部注射膠原蛋白致眼失明引發的美容糾紛1例報告

    額部皮下注射醫用高度純化的人體膠原蛋白，是美容祛皺的一種方法，操作得當，一般無明顯并發癥；其引起眼失明的嚴重后果，臨床罕見報告，也給我們臨床法醫學鑒定帶來了相當的困難，本文報告一例額部注射膠原蛋白致眼失明引發的美容糾紛案例，復習相關文獻，對其成因進行闡述，以資同行借鑒。
案例資料
被鑒定人XXX ，男，25歲，于2000年2月10日在北京市XX科技開發公司(隸屬于某醫療機構)，進行額部“注射膠原蛋白祛皺”美容，操作人員在其右側前額部第一條額紋處注射膠原蛋白，第1針無明顯不適，第2針注射位于右側額部偏鼻側（約眶上切跡的上方），注射后XXX感覺頭痛、惡心、四肢發冷，在較短時間內，右眼即失明，當時到北京某醫院就診，檢查視力：右眼無光感，瞳孔中大，直接光反射(－)，間接（＋）。雙眼底：右視盤邊界不清，Ａ極細，視網膜大片水腫、蒼白。診斷：右側視網膜中央動脈阻塞。當即入院，其住院病歷記載：右眼眉弓上方鼻側皮膚一片暗紅。右眼瞳孔對光反射消失，右眼視盤隆起色淡，黃斑區大塊隆起，色灰白，網膜水腫，散在點片狀出血，，中心凹櫻桃黃，眼壓9.0mmHg。行視網膜血流圖檢查，示右視網膜中央動脈分支極細，反光增強，血流斷結，血管自主干分出血流斷開，疑為栓子所在?？紤]為右眼眼動脈阻塞。神經外科于2000年2月18日該院對其行腦血管造影及溶栓術，栓子不能被溶栓劑所溶解。出院時情況：視力：0D無光感，OS0.8。右眼瞳孔對光反射消失，右眼視盤無明顯水腫，視網膜中大血管充盈較好，黃斑仍水腫，顳側網膜點片狀出血，左眼(一)，眼壓：OD：9mmHg,0S：17mmHg。被鑒定人XXX于此次事件后7月余來我所檢查：矯正視力：右無光感，左1.0。眼位：右眼外斜約10度左右，雙眼球運動自如，結膜無充血，角膜清，前房中深，KP(一)，Tyn(一)。未見虹膜新生血管，右眼瞳孔大約4mm，對光反應：直接(一)，間接(十)。雙眼晶體清，右眼玻璃體輕混，眼底：右眼視神經乳頭邊界清、色蒼白，視網膜血管：僅顳上方、顳下方尚可見纖細的血管，余網膜血管閉塞，血管可見白鞘，脈絡膜萎縮明顯，黃斑部見大片增殖斑，雙眼壓Tn。電生理檢查：Goggle-VEP：右眼未誘出明確NPN波形，提示右眼視神經傳導功能障礙。
本案“右側眼動脈阻塞”的成因引起雙方當事人的極大的歧義，原告方XXX認為：額部注射膠原蛋白，造成其右眼失明，故要求被告賠償；而被告方則認為：從解剖學上講，眼動脈是頸內動脈的分支，右側額部注射膠原蛋白如果不慎誤入額部的小靜脈或吸收入血，隨靜脈回流到心臟，再“碰巧”到達右側頸內動脈且只栓塞了右側的眼動脈，而沒有栓塞腦或身體的任何其它部分，從理論上是不可能的；因此，被告方認為其“右眼動脈阻塞”為其自身疾病所致，只不過在時間上與其額部注射膠原蛋白的事件偶合，兩者之間無任何直接及間接的聯系，故不同意予以賠償。
 
討論
被鑒定人XXX于2000年2月10日在北京XX科技開發公司，進行“注射膠原蛋白祛皺”美容，短時間內發生右眼失明，兩者在時間上關系密切，但從臨床實踐看，視網膜中央動脈（或眼動脈）的阻塞多見于自身疾病，如各種原因引起的血管痙攣、動脈硬化形成血栓，或心內膜炎導致贅生物脫落形成栓子等等，分析本例，被鑒定人XXX，25歲，年輕男性，檢查未發現血壓、血脂等異常，關于其額部注射膠原蛋白與被鑒定人XXX右眼眼動脈阻塞的因果關系，現分析如下：
2.1．局部解剖復習（1、2）
視網膜中央動脈起源于眼動脈，眼動脈又是頸內動脈的分支。其局部解剖情況如下：
頸內動脈---眼動脈---視網膜中央動脈：供應視網膜內層
                 ---睫狀后動脈(長、短)：供應虹膜、睫狀體、脈絡脈及視網膜外層
                 ---眶上動脈：供應額部皮膚及眼瞼。如圖1。


其中眶上動脈于眶上切跡處通過，如圖2。
             圖1                                         圖2
 
2.2．關于診斷的問題
    根據醫院XXX住院病歷記載：被鑒定人XXX此次事件后檢查示右眼無光感、眼底視網膜中央動脈阻塞；SL0檢查提示視網膜中央動脈阻塞、多支的睫狀后短動脈阻塞；眼壓低(9.0mmHg)提示右眼睫狀后長動脈阻塞。如上圖1所示，眼動脈的各個分支（視網膜中央動脈、多支的睫狀后短動脈、睫狀后長動脈）均已阻塞。因此，目前可以明確其診斷為右側眼動脈阻塞。
被鑒定人XXX在此次事件后，短時間內即出現右眼看不見的主觀癥狀，其病歷材料記載眼底表現為“右眼視盤隆起色淡，黃斑區大塊隆起，色灰白，網膜水腫，散在點片狀出血，，中心凹櫻桃黃”，上述描述符合急性病變的臨床所見，因此，我們可以確認被鑒定人XXX在此次事件后發生了右眼視網膜眼動脈阻塞，排除其為既往固有疾病的可能。
2.3．右側眼動脈阻塞與額部注射膠原蛋白的關系分析
分析被鑒定人XXX右側眼動脈阻塞與右側額部肌注膠原蛋白的關系，其病歷記載“其眉弓上方鼻側(右)皮膚一片暗紅”’說明在其右眼眉弓上方偏鼻側曾行注射膠原蛋白的操作。在此部位，解剖學上存在眶上切跡(如圖2)，眶上動脈從此切跡處通過。而眶上動脈為眼動脈的分支(如圖1)，因此，從解剖學上，該部位存在與眼動脈相通的血管。
額部注射膠原蛋白若操作不當，針頭誤入眶上動脈，由于推注的壓力遠大于動脈末梢的動脈血流壓力，可以造成異物（膠原蛋白）逆行性的進入眼動脈，當推注停止，異物栓子隨血液流動到眼動脈的各分支血管(視網膜中央動脈、睫狀后短動脈、睫狀后長動脈等)的末端，進而阻塞各分支動脈而表現為眼動脈阻塞的相應臨床表現。同時，被鑒定人XXX主訴一過性頭疼、惡心、四肢發冷等癥狀，可能為一過性顱內栓塞所致（3）。因此，我們認為被鑒定人XXX右眼的眼動脈阻塞可以由額部注射膠原蛋白(操作不當)造成。
本例被鑒定人XXX的病歷顯示，2000年2月18日醫院對其行腦血管造影及溶栓術，栓子不能被溶栓劑所溶解。溶栓劑的成分一般為尿激酶等纖維蛋白酶原溶解酶，可以溶解身體內自身形成的血栓成分，這種血栓成分為纖維蛋白，而本例注射用膠原蛋白并不是自身形成的血栓成分，因此，其不能被尿激酶等纖維蛋白酶原溶解酶所溶解，那么，本例栓子不能被溶栓劑所溶解，也反證了上述鑒定人XXX右側的眼動脈阻塞是由右側額部注射膠原蛋白(操作不當)造成的事實。
    法院根據我所上述鑒定結論一審判決被告賠償原告傷殘補助費等費用共計約20萬元，雙方對此鑒定未提出異議，且均未上訴。
 
參考文獻
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[2].鄭思競。人體解剖學。第2版。北京：人民衛生出版社，1985。
[3].閩燕，陳濤。額部注射醫用美容膠原致眼失明一例。中華醫學美容雜志，2000，6（3）：151